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【聚焦两会:提案建议专题】全国政协委员霍勇
发布日期:2013-03-27 字号:[ ]

  编者按: 又到一年“两会”时,又是一年新期盼。全国政协十二届一次会议和第十二届全国人民代表大会一次会议分别于2013年3月3日和3月5日在北京开幕。医学部2人当选第十二届全国人大代表、11人担任第十二届全国政协委员。各位代表委员以高度的政治责任感和使命感,履行职责,不负使命,积极参政议政、建言献策。为了让广大师生了解代表委员经过调查研究提出的提案或建议,同时全面客观地展现医学部代表委员们的智慧和心声,医学部统战部与北医新闻网特联合推出【聚焦两会:提案建议专题】,以飨读者。下文是全国政协委员霍勇的提案:  

提案一:加快我国重大疾病医疗急救体系的建设与完善

  提案者:霍勇,葛均波,张澍

  随着我国经济的高速发展及生活方式的明显改变,国人很多重大疾病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。急性心肌梗死等重大疾病因其高致死率、致残率以及发病呈年轻化趋势,而医学上大多已有非常有效的急救方法,关键是救治及时,只有引起社会的高度重视。“航空报国英模”罗阳等科学家的英年早逝更是对国家和家庭造成了极大损失的悲剧才能尽可能减少。

  例如,利用介入治疗或溶栓治疗的方法早期(小于12小时)开通心肌梗死相关的冠状动脉,恢复有效的心肌再灌注是降低心肌梗死患者死亡率、改善预后的关键所在。由此可见,急性心肌梗死救治成功率的高低显著依赖于当地的医疗急救体系是否完善、运行是否流畅。

  医疗急救体系建设是卫生事业的重要组成部分,是人民群众生命安全和生活质量的重要保证。院前急救体系及院内救治体系是构成医疗急救体系的主要组成部分,在此基础上进一步实现二者的无缝隙链接,则是科学构建医疗急救体系的关键环节。

  一、 我国急性心肌梗死的救治现状

  一直以来,我国十分关心重视医疗急救体系的建设,在各级政府部门的大力支持和各级医疗机构的共同努力下,医疗急救体系各个环节的规范化建设有了长足的进步,队伍得到不断充实,装备逐年改善,工作和管理水平也逐步提高。但是在急性心肌梗死的救治效率上,距离国外发达国家的水平仍有很大的差距,主要表现在:

  (一) 早期再灌注治疗的比例低,多数患者没有得到最有效的救治

  急诊介入治疗是降低急性心肌梗死患者死亡率最有效的方法,卫生部全国冠心病介入诊疗质控中心2009-2011年连续3年的注册数据显示,以急性心肌梗死为诊断的患者中只有30%左右接受了急诊介入治疗。如果以我国每年心肌梗死发病率50/10万估算,则全国只有不到10%的急性心肌梗死患者接受了急诊介入治疗。即使在大城市,这种情况亦不容乐观。北京急性心肌梗死监督平台数据显示,2007-2009年期间北京地区三级医院急性心肌梗死患者的早期介入治疗率仅为31.3%,二级医院仅为12.8%。

  (二) 就诊不及时,诊疗不规范,直接影响了急性心肌梗死的治疗效果

  “时间就是心肌,时间就是生命”,一般早期再灌注治疗需要在急性心肌梗死发病12小时之内实施。其疗效取决于患者症状发作至血管开通的时间,时间越短,效果越好,患者的预后越佳。我国大多数急性心肌梗死患者却因为各种原因导致的时间延误,无法在再灌注时间窗内到达有能力实施急诊介入治疗的医院就诊,错过了救治的最佳时间,直接影响了治疗效果。2012年在全国14个省市、53家三级医院开展的“中国急性心肌梗死规范化救治项目”的注册资料进一步显示,能够到达这些三级医院就诊的患者平均使用了3个小时左右,仅仅有25%的患者呼叫了救护车运送就诊;而衡量急诊介入治疗效果的关键指标入门-球囊扩张时间平均为112分钟,达到90分钟要求的比例仅为33%。

  二、 影响我国急性心肌梗死救治效果的因素

  时间对于急性心肌梗死救治至关重要,直接决定了患者的预后,必须争分夺秒。临床实践中各种原因导致的时间延迟大大降低了急诊介入治疗的优势。影响我国急性心肌梗死救治效果的因素主要包括:

  (一) 患者因素

  公众缺乏心肌梗死的相关防治知识,不知道胸痛或胸部不适是急性心肌梗死的主要症状,或者因为初显的症状不典型,导致发病后不能及时到医院就诊。另外,由于患者缺乏使用院前急救系统的意识,不通过呼叫救护车转运而自行就诊,不仅耽误了就诊时间,而且增加了院外死亡的风险。

  患者即使到达医院,由于对该病的危险性认识不足,加之有时掺杂医患之间信任度的问题,患者不接受急诊介入治疗或耽误了大量的时间后才同意手术,导致其获益降低。另外,因自身经济原因无法承担介入治疗的高额费用,也是部分患者无法得到及时有效救治的重要原因之一。

  (二) 院前急救的因素

  院前急救是指患者拨打院前急救机构的急救电话,急救车出现场进行医疗救治,并转运患者至医院接受进一步治疗的过程。院前急救体系的不健全,将直接导致经其转运的急性心肌梗死患者的救治出现延误,主要的原因如下:(1)院前急救网络缺乏统一的规划,急救资源及网络配置不合理,不同区域的居民对急救服务的可及性存在差异;(2)院前急救系统缺乏统一的指挥调度,部分城市如北京存在多个急救号码的现象,造成了急救资源的浪费和公众急救知识普及的困难;(3)急救机构缺乏与交通等多部门的协调,不能合理规划患者的转运路线,并保证急救车辆的道路通行优先权;(4)院前急救机构没有强制性的准入标准和管理规范,造成设施设备的条件参差不齐,检查、抢救、信息共享等急救能力难以保证;(5)院前急救机构对急救对象缺乏分类管理,不能根据病情按需派车接诊,导致现有的设备不能被合理运用;(5)院前急救水平和专业队伍人员流动性大,专业化程度不高,接诊医师对急性心肌梗死存在误诊或漏诊的现象,不能在第一时间将急性心肌梗死患者送至有能力实施急诊介入治疗的医院。

  (三) 院内救治的因素

  患者到达有急诊介入能力的医院后,接诊医生进行不必要的检查,未能尽快对急性心肌梗死做出诊断或对确诊的患者不能及时转诊并尽早启动导管室;急诊介入团队的建设不合理,从事急诊介入治疗资质的医师数量不足,医院不具备24小时实施急诊介入的能力等因素,均会导致院内绿色通道不畅通,使急性心肌梗死患者的救治出现延误。另外,部分心内科介入医师在实施规范化介入治疗的同时不能做到兼顾卫生经济学效益。在无明确金属裸支架(BMS)禁忌症的情况下,过多使用药物洗脱支架(DES),将可能使部分经济困难的急性心肌梗死患者无法从急诊介入治疗中受益。

  在再灌注时间窗内,就诊于无急诊介入治疗资质医院的患者,涉及到区域转运治疗的问题。如果医生因经济利益等因素不贯彻诊疗指南,尽快将患者转诊至有急诊介入治疗资质的医院接受治疗,将影响到这些患者的预后。

  (四) 院前急救与院内救治的衔接机制尚未建立

  我国的院前急救和院内救治系统分属于相对独立的医疗机构,目前两者仅仅限于表面上和形式上的连接。(1)院前急救人员缺乏转运医院的相关信息和对医院救治能力的判断标准及能力,导致其难以将急性心肌梗死患者转运至最适宜的医院治疗;(2)院前急救人员与院内救治医生缺乏信息沟通,使医院不能在患者到达前完成必要的准备,延迟了其抢救时间;(3)患者院前医学检查的资料不能被充分利用,入院后需要进行重复检查,不仅耽误了时间而且造成了不必要的浪费。

  (五) 政策保障因素

  我国目前存在公费医疗、医疗保险、农村合作医疗保险、商业保险等多种医疗保障形式。不同的付费模式对急性心肌梗死的报销比例不同,客观上会影响到医生及患者对治疗方法的取舍。对于无医疗保障人员、身份不明人员的救助目前尚无有效的解决措施,医疗机构采用积极的治疗措施抢救生命的同时,往往会给自身带来沉重的负担。

  三、 我国急性心肌梗死医疗急救体系建设与完善的建议

  为科学构建我国急性心肌梗死的医疗急救体系,提高急性心肌梗死的救治水平,使患者能在出现症状的最短时间内到达最适宜的医院接受最有效的治疗,现提出如下建议:

  (一) 公众宣教,促进知识普及

  通过电视、广播、报纸、公益广告等多种形式进行宣教:

  1. 建立心血管健康教育的体系,提高公众对急性心肌梗死救治从一级预防、治疗策略及二级预防的整体认识:(1)当患者出现症状时能在第一时间及时求助院前急救机构,做到“早发现、早诊治”;(2)转变观念,充分了解急诊介入治疗在急性心肌梗死治疗中的地位及益处;(3)强化冠心病二级预防的理念,使患者长期获益。

  2. 建立公众急救普及培训体系,建立“第一目击者”培训制度,提高公众的自救、互救能力。

  (二) 建立专业人员培训、资质认定与定期考核制度

  针对医疗急救体系各环节的医务人员,建立不同层次的培训计划,加强队伍建设:

  1. 对院前急救机构的医护人员进行培训和考核,建立实施院前急救人员的准入制度并定期考核。

  2. 对基层医疗机构的医师进行培训,实施全科医学准入制度并定期考核。

  3. 对二、三级医疗机构的急诊科、心内科医师进行专科培训,实施专科准入制度并定期考核。

  4. 建立冠心病介入技术培训基地,对心血管介入医师进行规范化培训,资格认定并定期考核。

  (三) 加强院前医疗急救机构的建设,建设一个与区域相适应的急救体系

  1. 由各地方政府主导,整合急救资源,合理规划急救网络;将急救医疗体系建设纳入到城市保障体系建设的整体范畴之中,进行统一指挥调度,逐步建立与交通等其他部门的联动机制。

  2. 加强急救医疗机构的制度建设,通过急救立法建立机构准入标准和管理条例等规范院前急救医疗服务,明确患者转运原则,约束转运行为。

  3. 增加财政经费投入,加快基础建设,抓好软硬件的配套,为救护车配备信息化系统和车载抢救装备;建立伤病分类管理制度,提高急救资源利用率。

  4. 建立急性心肌梗死患者转运情况的考核制度,作为院前急救机构人员的考核评价标准。

  (四) 完善院内绿色通道的建设,建立“胸痛中心”的认证制度

  1. 在有条件的医院尝试建立“胸痛中心”,优化整合多学科资源,做到“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”,最大程度发挥再灌注治疗在急性心肌梗死救治中的作用。

  2. 参照美国、德国的模式,以行业协会为主导,制定适合我国国情的“胸痛中心”的认证制度,推广应用,定期考评。

  3. 综合考虑患者的疾病情况及经济水平等因素,在急性心肌梗死急诊介入治疗中推广BMS的使用。

  (五) 建立信息共享平台,逐步实现院前急救与院内救治的无缝衔接

  1. 根据医院的急救能力和地区分布,制定医院的分级制度,作为院前急救机构确定转运医院的标准,探索建立急救定点医院模式。

  2. 具备急诊介入资质的医院每日通报CCU空床数目,使急救指挥中心随时掌握各医院的医疗资源,指导救护车转运急性心肌梗死患者到达合适的医院。

  3. 逐步实现救护车与医院内急救系统之间信息的双向传输,通过无线传输的方式发送信息,使院内的医生可随时掌握病人的病情变化,在线指导急救人员在院前对患者实施正确的治疗;同时院内医护人员能尽早做好手术准备,让符合条件的急性心肌梗死患者跨越急诊室,直接送到导管室接受急诊介入治疗,最大限度缩短血管开通时间。

  4. 制定急救转诊条例,建立评定医院的考核标准,强制不符合救治条件的医院将急性心肌梗死患者向符合救治条件的医院及时转诊,推广溶栓治疗联合转运介入治疗的策略,以进一步提高急性心肌梗死的再灌注治疗率。

  (六) 完善医疗保障政策

  在现行的医疗保障体系下,逐步推进实施急性心肌梗死的大病补偿机制;并制定出台细则,对经济困难的患者实施免费的急诊介入治疗,以最大限度挽救患者的生命。

  以上加快体系建设的具体实施形式应在卫生部的牵头组织下,应联合宣传部门,社保部门和相关学会和协会一起建立体系规范化框架,应在卫生部已有前期工作和探索的基础上,可以从不同的省\市\区试点,逐步推动从区域到全国的重大疾病急救体系建设和完善。

提案二:临床医学专科医师制度建设的立法和实施

提案者:霍勇,葛均波,张澍

   随着医学科学和医学新技术的飞速发展,各种新技术层出不穷,临床专业不断分化,产生了专门接受某一类临床专业培训并掌握相应技能的专业医师。客观上要求一部分医师在掌握综合医学知识的基础上,必须再进行专科化、规范化、科学化的业务培训,掌握某个临床专业的医疗技术,成为专科医师。由于医疗质量和医疗安全是医疗工作的核心,医师作为医疗服务的直接提供者,必然对医疗质量和医疗安全起着决定性的作用。医师队伍中掌握高、精、尖医学知识和医疗技术的专科医师,是一个国家医疗水平发展到何种程度的最好标志。建设一支素质好、水平高的专科医师队伍,是保证医疗服务质量、提高医疗服务水平的有效途径和必然要求。随着世界经济全球化和区域经济一体化,医学人才培养和准入标准国际化的趋势越来越明显。欧美等发达国家的专科医师准入制度历经百余年的发展和完善,已建立了系统、完整、有效的专科医师准入机制。为适应医学人才交流国际化发展的趋势,加强医学领域的国际交流与合作,必须尽快建立完善适合我国国情、符合国际惯例的专科医师制度。而完善专科医师制度最重要的根基是立法保证。由于没有相关的法律基础和完善的制度体系,目前我国医学专科人才培养和准入方面存在着种种问题。

   1.欠缺法律支撑,专科医师管理面临困境

   专科医师准入制度建设工作是一个系统工程,是以《中华人民共和国执业医师法》为基础,依据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《专科医师准入试点工作方案》(卫办医政函〔2009〕250号)和《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)等有关法律法规组织实施的。这些法律法规已经为专科医师准入制度提供了一定的法律支持,但仍然缺乏最直接的法律支撑,专科医师准入制度在落实当中仍然面临无法可依,执法无力的状况。现今我国医师队伍的现状是数量庞大,结构复杂,发展不均,良莠不齐,各专科发展也不平衡,造成医疗诊治水平在地区间、医院间、同等级别医师间差异很大,广大人民群众难以普遍享受到良好的医疗服务;甚至少数接受过初级医学培训的医疗工作者以“专家”资格出现,骗财骗物,造成极其恶劣的社会影响,而这种随意进行专科诊治的乱象,在操作层面由于缺乏法律法规的依据,难以做出及时有效的制止和纠正,更谈不上根治。

   2.没有法律支撑,深化医改缺乏基础

   医师作为医疗服务直接提供者,其整体水平和素质对于人民群众评判改革成功与否、能否切身感受新医改带来的实惠具有重要意义。实现深化医药卫生体制改革目标要有赖于拥有一支素质好、水平高的医师队伍,特别是依靠专科医师队伍来提供智力支持和人才保证。近年来,我国医师队伍发展迅速, 但由于医师人才队伍结构比较复杂、水平参差不齐,严重制约了我国医疗水平的提高,阻碍了患者医疗服务能力的改善。因此,在医师数量基本满足需求的情况下,临床医师队伍建设的战略重点应由量的增长向质的提升进行转变,这有利于我国医师队伍稳定健康的发展和整体水平的提高。建立专科医师准入制度符合深化医药卫生体制改革、公立医院改革的要求。目前医改存在诸多问题,要想将医改深入进行下去,医师队伍整体素质和水平是非常重要的一个方面,将专科医师制度建设从法律层面上确定下来,无疑给医师队伍整体素质和水平的提高提供了马达、注入了活力,提供了深化医改最强有力的基础。

   3.缺乏法律支撑,专科医师培训体系将难以规范

   我国的住院医师和专科医师培训最早始于1921年北京协和医学院实行的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”。1949年新中国成立后,一些医院陆续开展住院医师培训工作,但始终未能形成统一、规范的住院医师培训制度。20世纪80年代末,卫生部在部分省、市、医学院校试点的基础上,于1993年颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》,1995年发布了《临床住院医师规范化培训大纲》,从此,开始了我国的住院医师培训工作。截至2002年底,全国共有18个省、市成立了住院医师规范化培训领导小组(或培训委员会),20个省、市制定了培训的相关配套政策和实施办法,26个省、市的2000所医院开展了培训工作。从1997年至2002年底的5年,全国共培训合格的医师5.2万余人。由于受传统管理体制和机制的制约,我国专科医师培训制度还存在缺陷,已有的培训要求未能很好的贯彻落实,培训工作覆盖面小,地区发展很不平衡。在受训者的招录、基地的认可与管理、培训组织管理模式、质量监控体系等方面尚未形成规范、完善的管理体制和机制,制约了我国专科医师培训与准入制度的建立,影响了医疗服务质量提高和卫生事业的深化改革与发展。只有将专科医师制度建设纳入到法律层面上来,才能很好地规范专科医师培训制度,使专科医师制度建设得以蓬勃开展。

   因此就中国专科医师制度立法是十分必要的,我们建议:

   1.明确规定从事医学专科工作必须符合专科医师准入标准并通过专科医师考试和认证。国外研究发现,与未经认证医师相比,经过认证的专科医师处理的患者中,采用预防性治疗措施的比率增高,心肌梗死后应用阿司匹林和β受体阻滞剂的比率增高,心肌梗死的死亡率下降15%,结肠切除术后患者的死亡率下降40%,结果表明,经过专科医师认证的医师能够在医疗执业活动中为患者提供更为优质、可靠的医疗服务。在贯彻落实“十二五”规划和深化医药卫生体制改革的攻坚之年,卫生部已致力于积极稳妥地推进专科医师准入制度的建立,并将落实开展专科医师准入管理列入未来几年的重点工作,已在筹划修改《执业医师法》和制定《专科医师管理办法》,要把专科医师的内容写进《执业医师法》, 也就是说医生接受完住院医师规范化培训后需接受专科医师培训,之后通过专科医师资格考试,考试合格者授予专科医师资格。将来会形成一整套完整的人才培养体系,即住院医师培训—专科医师培训—专科医师资格考试—专科技术资格考试,最终成为合格的专业人才。

   2.明确规定从事医学专科工作的专科医师必须在法律法规允许的框架内进行专业工作和定期再认证,并始终受专科医师管理的相应法律法规约束。国外研究发现,认证后医师的临床技能一般会随着时间的推移有所下降,而医疗经验的积累并不一定能带来临床技能的提高或者医疗效果的改善,仅有低于30%的医师能够通过审核自己既往的病例资料以总结经验,医师独立正确的自我评价能力较弱,因此,专科医师必须纳入再认证项目(MOC)的管理,即对医师执业能力持续、定期(6-10年)的再评价。以体现医师执业责任的连续性,激励医师接受继续教育(包括终生学习医学知识、提高医疗能力,提供本领域医疗技能的证明,维持本专业知识和医疗能力),支持医师专业的自我管理(包括维持医师执照有效性,维持医院荣誉,加入医疗健康网的保险计划,提供医师资质的最好证明)。这一法律法规的确立也可以涤清专业诊疗服务当中的沙砾,推广和普及专业化、规范化和科学化的医疗服务。

   3.明确规定拟申请参加专科医师准入考试的医师必须接受规范化培训。调研发现,我国目前虽已建立起基本完善的住院医师/专科医师培训体系,但对培训过程的监管和过程中的考核标准尚不统一、操作尚不规范。各培训机构的经验也表明专科医师的认证绝不仅仅是通过单一的认证考试,对医师的评价考核应该全面,过程考核及终末考核应相互结合,培训机构开展的各项日常考核,如科室轮转出科考试、指导医师对其日常表现的评价、日常自我评价等结果应该作为医师参加认证考试的前提条件,某些考核(如培训项目负责人的整体评价)甚至应该作为医师参加专科认证考试一票否决的条件。在2011年全国医学教育改革工作会议上,陈竺部长在讲话中对以全科医生为重点的卫生人才培养工作进行了深入的剖析。提出在面向基层培养以全科医生为重点的合格临床医师的同时,探索完善各类专科医师培训模式(3+X),在3年集中培训的基础上,继续延伸相关专业培训,完善我国毕业后医学教育模式。因此,在研究建立专科医师培养与准入制度过程中,要统一制订质量标准,做到顶层设计、统一组织、规范程序、积极推进,以确保专科医师准入制度的严肃性、科学性和权威性。

   (统战部供稿)

  编辑:玉洁

 




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