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《健康报》:北京大学第三医院缩短平均住院日纪实
发布日期:2011-04-12浏览次数:字号:[ ]

        突破瓶颈 

  北京大学第三医院正在掀起一场效率革命,其核心就是通过采用新技术和优化诊疗流程,缩短患者平均住院日。

  骨科患者李大爷就切身感受到了这种效率。在接受关节置换手术前,他以为这下怎么也得在医院躺半个多月,没想到,术后第二天就能进行功能锻炼,第七天就可以走着回家了。 

  在该院眼科中心,已经退休的张玉梅姐妹俩正在等待做白内障手术的父亲。90岁的父亲被送进日间手术室,此前姐妹俩从未听说过日间手术,这次才知道,原来在该院做白内障手术,当天手术,观察2个小时~4个小时,没有什么问题,当天就能出院。张玉梅感慨道,日间手术不仅省去了住院陪护的麻烦,还能节省不少医疗费用呢。

  有专家戏称,别看平均住院日现在成了香饽饽,10年前,它还是个“人嫌狗烦”的指标。一要求缩短平均住院日,不少院长就面露难色,有的甚至直言,缩短平均住院日已经进入瓶颈期,很难再有所突破。

  北医三院的平均住院日却一直呈明显下行趋势。2000年,该院的平均住院日是15.31天,2006年降至10.43天,比卫生部部属医疗机构均值低2.37天。他们没有止步不前,而是进一步挖掘潜力,优化流程,2008年降至8.78天,今年上半年又降至8.24天。经过近10年的稳步推进,该院的平均住院日之短已经在国内医疗界处于领先位置。

  都说医院运行管理有十八般武艺,为什么近10年来,北医三院紧紧抓住平均住院日这个指标呢?该院分管医疗的副院长刘晓光说,这也是被“逼”出来的。医院门诊量连续10多年位居北京市各大医院之首,可是该院家底薄,占地面积少,建筑又很破旧,大量病人住不进院苦苦等候。如何在有限的空间里“腾挪转移”,为更多患者提供医疗服务?必须提高医疗服务效率,把有限的资源用在刀刃上。该院院长陈仲强感慨地说,缩短平均住院日这个抓手“效果奇好”,不仅医疗服务效率大幅提高,也推动了学科发展。

  靠技术进步做加法 

  陈仲强说,平均住院日是衡量医院管理水平的一个重要综合性指标,可谓牵一发而动全身。没有整体管理水平的提升,住院日是降不下来的。该院的做法首先是应用新技术,让平均住院日“瘦身”瘦得有科技含量。

  就拿李大爷来说,术前,麻醉大夫在他股神经旁安装了一个容量为300毫升的麻醉泵,术后以5毫升/小时的速度持续给药,有效缓解了术后疼痛。李大爷术后第二天就能进行功能锻炼,康复效果远远好于未进行股神经置管的患者,住院时间也大大缩短。

  在普外科,32名医生中有17名熟练掌握腔镜技术。一位75岁的肝癌患者,经腹腔镜手术后4天就出院了。胆囊结石手术应用腔镜技术后,平均住院日从6.1天下降到3.1天,住院费用也从10700元下降到7500元。已有60%的结肠癌手术使用腔镜技术,平均住院日从19天下降到14天,并发症从30%下降到不到10%。 

      
  骨科主任刘忠军说,上世纪90年代,骨科平均住院日是26天。因为脊柱外科病人多,大家认为是正常的。现在已经缩短到10天左右。颈椎手术是骨科常见手术,上世纪80年代,病人术后得躺3周,肯定“压床”。90年代后期,由于运用了内固定技术,病人躺一天就可以下床,自然加速了床位周转。骨科医生田耘说,十几年前他刚来医院那会儿,一天大概也就一台手术,现在每天四五台手术,很多外地来进修的医生都适应不了这种工作强度。

  在陈仲强的管理理念中,学科发展远胜于规模扩张。在学科发展投入上,该院从来都不吝投入。自2005年开始,该院每年投入1000万元支持新技术的开发和应用,促进学科关注疑难重症和目前临床的领先技术。他如数家珍:骨科近年完成了上颈椎肿瘤手术、严重后凸畸形的矫正手术,泌尿科广泛开展腹腔镜手术等,不仅提高了医院的诊疗水平和效率,也提升了学科的竞争力。

  对于学科的可持续发展而言,更为重要的是人才梯队建设。田耘说,医院没有技术垄断,对年轻人束缚少,高年资主治医师可以独立完成常规的脊柱手术。年轻医生成长得快,感觉特别“有奔头”。三院是一群人干活,而不是一两个人干活,不仅效率高,科室发展后劲也很足。2004年全年骨科完成脊柱手术1457例,而2008年则增长至2604例。

  优化流程做减法

  要缩短平均住院日,就得先锁定拖后腿的“元凶”。经过“侦察”,医院发现等待检查报告结果和等待手术是拖平均住院日后腿的两大“元凶”。缩短平均住院日需要挤掉无效等待时间,而不是治疗时间。

  于是,放射科和检验科开始了加速运转,向患者敞开大门。放射科利用中午和夜班时间,在临床科室和辅助科室间建立联动机制,使当日住院患者可以在24小时内完成所有常规检查。磁共振(MRI)检查以前72小时出报告,现在24小时就能出,普通X线片2小时就可以出结果。

  检验科2005年以前需要三四天出结果的项目,现在当天就可完成报告。检验科还实行了危急值班电话报告制度,第一时间告知临床医生患者的危急检测结果,便于及时干预或调整治疗方案。有一次,一位心肌梗死患者例行血常规复查时,意外发现血小板突然降至很低的水平。检验科马上排除了标本等可能导致血小板假性降低的因素,并在显微镜下确认了血小板几乎见不到,马上电话告知患者所在病房。主管医师感到非常意外,因为患者并没有出血倾向。检验科医师建议临床医生马上抽血复查血常规,并检测凝血和血小板功能。结果仍旧显示血小板计数极低,并且血小板功能检测显示没有血小板聚集。临床医生经过讨论,怀疑可能是正使用的一种药物导致了血小板的迅速降低,立即给患者输注血小板。患者最终有惊无险,平安出院。

  麻醉科主任郭向阳教授告诉记者,医院要建立高速运转模式,麻醉科、手术室、检验科等要通力合作,哪个环节都不能“掉链子”。

  郭向阳说,中心手术室一共只有18个手术间,如何让手术间更有效率?国外有麻醉准备间,相当于客厅,手术间相当于卧室。该院新外科楼手术室建造时就规划设计了2个麻醉恢复室,每个恢复室5张床。恢复室身兼数职,既是麻醉准备间又是恢复室,成为高效运转的手术枢纽。患者术前在恢复室麻醉,在主战场——手术间完成手术,再转至恢复室进行恢复,大大缩短了手术接台时间。2005年医院平均手术接台时间是1小时,2009年1月~3月缩短至平均17.27分钟,每个手术台日均手术由2003年的2.7例上升为2008年的4.4例。

  不搞“鞭打快牛”

  陈仲强认为,医院各科室专业特点不同,收治疾病难易程度不同,其平均住院日标准也应存在差异,不应搞“一刀切”和平均主义,科学制定各科室年度平均住院日指标很重要。

  过去各科室制定指标,往往是参照科室前3年度的平均住院日平均值和全院平均住院日的缩短目标,定出自己科室的相应指标。这样容易造成“鞭打快牛”,给科室带来过大压力。2005年,该医院开始采用DRGs(疾病诊断相关分类系统)的方法,科学平衡疑难重症患者占床时间较长问题。针对疾病的轻重程度,将特殊疾病分别设置疾病组,参考国内外该疾病组平均住院日的数据,定出具体可行的减少天数,促使各科室有针对性地改进工作。过去一些平均住院日下降困难的科室从2005年到2007年也有了显著下降。

  工作强度增加了,休息时间减少了,如何保证医务人员的积极性呢?该院将平均住院日作为考核的重要指标,与科室绩效、科室主任年终考核、评优挂钩。在原有的科室奖金分配制度的基础上,增加以缩短平均住院日为主的绩效考核指标,结合持续质量管理的原则,每年调整一次计划指标,并给予适当的激励。

  2006年与2007年医院增加了对手术室和麻醉科的奖励,也对临床和平台科室付出的辛勤劳动作出了补偿。从2008年开始,医院进一步加强对疑难重症收治率和成功率的激励,鼓励科室重视收治疑难重症患者,提高医疗技术水平。

  “一加一减”增强核心竞争力

  不少医院管理者担忧:缩短平均住院日会不会“萝卜快了不洗泥”,给医疗安全留下隐患?刘晓光说,三院缩短平均住院日伊始,就紧盯医疗质量。有几个指标很能说明问题,一是疾病谱够不够宽,二是疾病复杂程度,三是非计划性两周再次入院率。2008年,在北京市14家三甲综合医院中,北大三院的疾病谱指标居前列;入院患者疾病疑难系数2004年不到1.06%,2008年上升为1.16%;一周再入院率不到0.5%,两周再入院率不到1.5%。刘晓光感到欣慰:“这些质量指标让我们心里更有底了”。

  据陈仲强测算,该院现有1200张床位,每缩短一天平均住院日,相当于增加了108张床位,使医院有限的医疗资源得到了充分利用,医疗服务效率明显提升。

  刘忠军告诉记者,缩短平均住院日,不仅带来医疗服务工作效率的提高,还促进了学科发展。同样的时间里治疗的病人多了,样本量大了,骨科年门诊次数已达10万人,急诊次数2万人,全年手术量达5000例。有了量的积累,年轻医生成长快,学科发展也有了深厚的土壤。据了解,该院SCI论文发表数连续4年位居全国医疗机构前20位。

  缩短平均住院日还给医院带来了明显经济效益。医院总收入从2000年的4.77亿元增至现在的16.81亿元,总资产从2000年的7.09亿元增至现在的22.58亿元,固定资产从2000年的2.76亿元增至现在的15.19亿元。 

(来源:健康报  记者  张灿灿  通讯员  姚永玲)

编辑:玉洁




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